Şizofreni; düşünüş, duyuş ve davranışlarda önemli bozuklukların görüldüğü, hastanın kişiler arası ilişkilerden ve gerçeklerden uzaklaşarak kendi dünyasında yaşadığı, genellikle gençlik çağında başlayan bir ruhsal hastalıktır.

Kişinin aynı anda iki farklı gerçekliğe inanmasıdır. “Gerçek gerçeklik” normal, sıradan bir insanın algılamasına denk düşerken, “ikinci gerçeklik” sağlıklı bir insanın anlayamayacağı, çoğu kez belli bir sisteme dayalı bir gerçekliktir.

Şizofreninin ömür boyu görülme sıklığı genel nüfusta yüzde 0,5-1’dir. Ancak kan bağı olan akrabaları arasında şizofreni hastaları bulunanlarda, şizofreni görülme sıklığı genel toplumdan daha yüksektir. Şizofrenide genetik faktörlerin rolü iyi tanımlanmış olmakla beraber, bu hastalık yalnızca kalıtımsal faktörlerin değil, birçok koşulun bir araya gelmesi ile oluşur. Şizofreni genetik ve çevresel faktörlerin rol aldığı karmaşık bir hastalıktır. Şizofreni her toplumda ve her türlü sosyo-ekonomik sınıfta görülmektedir. Kadın-erkek arasında sıklık bakımından önemli bir fark görülmemekle beraber kadınlarda başlangıç yaşı (26-32), erkeklerdaki başlangıç yaşından (20-28) daha geç olmakta ve genellikle erkeklere göre daha iyi bir gidiş göstermektedir. Son yıllarda çok geç yaşlarda başlangıçlı şizofreni üzerine yayınlar görülse de, hastalığın genellikle gençlik çağında başladığı kabul edilmektedir. Geç ya da çok geç başlayan şizofreniler üzerinde araştırma yapan bir grubun görüş birliğini içeren son rapora göre 40 yaşından sonra başlayan şizofreni hastalığının geç-başlangıçlı şizofreni; 60 yaşından sonra başlayanların ise çok geç-başlangıçlı şizofreni-benzeri psikoz olarak tanımlanması önerilmektedir. Erken başlangıçlılarda (çocukluk dönemi başlangıçlı) ise kalıtımın görece daha önemli etken olduğu sanılmaktadır. Ayrıca çocukluk çağında başlayan şizofreniyi ayrı bir hastalık türü olan çocukluk şizofrenisinden ayırt etmek gerekmektedir. Şizofreninin herşeyden önce biyolojik bir hastalık olduğuna inanılmaktadır. Bununla beraber şizofreni oluşumunda hem çevresel hem de kalıtımın rol oynadığı kompleks bir hastalıktır. Tek bir nedeni yoktur, çeşitli faktörlerin bir araya gelmesi ile oluşur.

Şizofeni için annenin kötü beslenmesi, zehirlenmesi, strese maruz kalması, enfeksiyonlar, gebelikte ve doğumda karşılaşılan olumsuzluklar ve genetik etkenler dahil sayısız risk etkeni tanımlanmıştır. Yapılan bir araştırmada; şizofreni ile doğumda erken membran ruptürü, forsepsle doğum ve 2,500 gramdan düşük doğum ağırlığı arasında belirgin ilişki olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca erkeklerin gebelik ve doğum sorunlarına, serebral olgunlaşma zamanlarının farklı olmasından sebep daha hassas oldukları öne sürülmektedir. Annenin beslenmesi üzerinde birçok araştırma yapılmasına rağmen, sadece gebeliğin ilk üç ayında yetersiz folik asit alımı ile nöral tüp defektleri arasında bir ilişki olduğu bulunmuştur.

Ilıman iklime sahip ülkelerdeki epidemiyolojik çalışmalar kış sonu ve ilkbahar başlarındaki doğumlarda şizofreni prevalansının yüksekliğine dikkat çekmektedir. Şizofreni ile doğum mevsimi arasındaki ilişkiyi açıklayan çevresel etkenler enfeksiyon ajanlarına, beslenme faktörlerine ve çevre sıcaklığındaki değişikliklere işaret etmektedir. Ayrıca şizofreni üzerine yapılan epidemiyolojik çalışmalar annenin gebeliğin ikinci üç aylık döneminde maruz kaldığı grip ve diğer virüslerin bebeğin ileriki yaşlarında şizofreni için risk teşkil edebileceğini göstermektedir.

Günümüzde şizofreni tedavisinde çok yönlü bir yaklaşım yararlı bulunmaktadır. Güncel tedavide temelde antipsikotik ilaçlar kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra psikoterapiler ve diğer psikososyal yaklaşımlara da başvurulmaktadır. Hastalığın özellikle akut döneminde hastaların hastanede yatarak tedavi görmesi gerekebilir.

Birçok alt tipi bulunan şizofreni çok değişik gidiş ve sonlanış gösteren süreğen bir bozukluktur. Şizofrenide hastalığın gidişi her birey için farklı biçimde gelişebilir. Hastalığın popüler kültürdeki olumsuz imajına rağmen, hastaların çok büyük kısmı tedaviden fayda görebilirler ama hastaların yaklaşık yüzde 25-30’u belirgin bir iyileşme gösteremez ve ciddi yetiyitimleri olabilir.

Şizofrenide bilinç ve yönelim genellikle yerindedir. Zekada belirgin bir gerileme olmasa da soyutlama yetisinde zayıflamanın ve belirgin yıkımın görüldüğü kimi süreğen hastalarda zekada eksilme, gerilik izlenimi edinilebilir. Hastanın ilgisi kolayca dağılabilir, sorulara yanıtları geç ya da yanlış olabilir. Son yıllarda temelde var olan negatif belirtilerin baskın olduğu şizofreni türlerinde bir eksiklik sendromundan söz edilmekte ve bunlardaki beyin patolojisinin incelenmesine ağırlık verilmektedir. Eksiklik sendromu bilişsel yetilerdeki eksikliklerdir. Bu sendrom, kalıcı ve başka nedenlere bağlı olmayan özgü negatif belirtiler olarak tanımlanmaktadır.

Şizofrenide; içgörü, düşüncelerin içeriği ve oluşturulması, duyguların deneyimlenmesi ve ifade edilmesi, algılama, davranışlar ve bilişsel işlevler gibi birçok alanda belirtiler ortaya çıkabilir. Şizofreni heterojen görünümlü bir hastalık olduğu için tipik bir genel görünüme sahip değildir; bazı hastalarda bazı belirtiler ortaya çıkarken, diğerlerinde başka belirtiler olabilir.
• Düşünce akışı ve içeriği ile ilişkili belirti ve bulgular: Şizofrenide düşünce içeriği ile ilişkili olarak ortaya çıkan belirtilerin en önemlisi hezeyanlardır. Hezeyanlar aksine kanıtlarla ve mantık yoluyla çürütülmesine rağmen kişinin inanmayı sürdürdüğü, kişinin kültürü, dini ve eğitimi ile ilişkili olarak normal kabul edilemeyecek türden yanlış inanışlardır. Şizofrenide ortaya çıkan hezeyanlar arasında referans (üzerine alınma), etkilenme, kıskançlık, perseküsyon (kişiye zarar verileceği), büyüklük, erotomani (başkalarının kendisine aşık olduğu), düşüncelerinin değiştirildiği, çalındığı veya yayınlandığı temalı olanlar sayılabilir. Düşüncenin oluşturulması ve akışındaki değişiklikler arasında düşüncelerde azalma, düşünce blokları (düşünce akışının aniden kesintiye uğraması), çağrışımlarda dağınıklık, konuşma yapısının tümüyle kaybolması gibi belirtiler bulunur.
• Algı ile ilişkili belirti ve bulgular: Şizofrenide sıklıkla ortaya çıkan belirtiler arasında varsanı (halüsinasyon) ve yanılsama (illüzyon) sayılabilir. Şizofrenide halüsinasyonlar en sık işitsel olmakla birlikte beş duyunun da varsanısı olabilir. Şizofrenide, işitsel halüsinasyonlardan özellikle kişinin davranışları hakkında yorumlarda bulunan konuşmalar duyma ve iki kişinin yine hastanın davranışları hakkında konuştuğunu duyma şeklinde olanlar sıktır.
• Duyguların deneyimlenmesi ve ifade edilmesi ile ilişkili belirti ve bulgular: Kişinin duygusal yaşantısındaki çeşitliliğin azalması olarak ifade edilebilecek affektif veya duygusal küntlük ve kişinin hezeyanlarla ilişkili bir duygudurum içinde olması şizofrenide görülebilecek duygusal değişiklikler arasında sayılabilir.
• Bilişsel işlevlerle ilişkili belirti ve bulgular: Özellikle kronik gidişli hastalarda bilişsel işlevlerle ilgili bozulmalar, hastalığın ilk tanımlandığı yıllarda “dementia preacox” (erken bunama) ismi ile anılmasına sebep olacak kadar belirgin olabilir.
Hastaların çoğunda içgörü yoksunluğu da görülen belirtiler arasında yer alır. Kısıtlı anlamıyla içgörü kişinin içinde bulunduğu hastalık ve bunun belirtileri hakkında gerçekçi bir kavrayışa sahip olmasıdır. DSÖ’nün 1979’da yayınladığı verilere göre akut şizofrenide en sık görülen belirti içgörü yoksunluğudur. Bu durumdaki hastalar hasta olduklarını düşünmezler. Tedavide büyük handikapa yol açtığından, içgörü yoksunluğu büyük öneme sahiptir.
Pozitif ve negatif semptomlar
Şizofreninin seyri sırasında ortaya çıkan belirtiler ayrıca negatif ve pozitif olmak üzere iki başlık altında incelenebilir. Pozitif belirtiler normalin dışında fazlalık, aşırılık ve sapmalar olarak ortaya çıkan belirtilerdir. Negatifler ise normal işlevlerde azalma, eksiklik gösteren belirtilerdir. Şizofreni heterojen görünümlü bir hastalık olduğu için tipik bir genel görünüme sahip değildir.
• Pozitif semptomlar: Varsanı, sanrı, sürekli ağlama ya da gülme, evham, kendini tanıyamamak, heyecan, sıkıntı, kuşku, güvensizlik, düşmanca düşünceler, her şeyi üstüne alınma, sese ve renklere aşırı duyarlılık, aşırı derecede konuşma, kafiyeli konuşma ve anlatma isteği, anlatımda kopukluk, gibi normalin üstünde aşırı semptomlardır.
• Negatif semptomlar: Güçsüzlük, spontane olamama, insanlardan kaçma, konuşmada bozukluk, duygulanımda eksiklik, yaşamdan zevk alamama, uğraştığı işe kayıtsızlık, dış görünüşü önemsememe, bakımsızlık, kendini bulunduğu ortamdan ya da insanlardan yalıtılmışlık hissi, gibi normal işlevlerde azalma ile giden semptomlardır.

Teşhis
Bleuler’a göre temel ve ikincil belirtiler
Hastalığın etkilerini temel ve ikincil belirtiler olmak üzere iki kümeye ayırmıştır. Temel belirtiler her şizofrenikte bulunması gereken belirtilerdir. İkincil belirtiler temel belirtilerin üzerine eklenen belirtilerdir. İkincil belirtiler başka ruhsal hastalıklarda da görülebilmektedir.
• Temel belirtiler (4 A belirtisi olarak bilinir);
1. Duygulanımda bozukluk
2. Karşıt duyguların birlikte yaşanması)
3. Otizm
4. Çağrışımlarda bozukluk
5. Bilinç, yönelim ve bellekte temel bozuklukların olmayışı
• İkincil belirtiler;
1. Sanrılar, yanılsamalar
2. Varsanılar
3. Devinim (hareket) bozuklukları
Kurt Schneider’e göre birinci sıra belirtiler
1. Somatik pasivite (bedensel edilgenlik olgusu).
2. Düşünce çalınması, düşünce sokulması, düşünce yayınlanması (düşüncelerin başkalarınca okunması, çevreye yayılması),
3. Sanrısal algılama.
4. Duygu, düşünce ve dürtülerin dış güçlerce etkilenip denetlendiği duygusu
5. Genel olarak gerçeklikten uzaklaşma, farkındalık yetisini kaybetme.
6. İşitme varsanıları
1. Kendi düşüncelerinin yüksek sesle söylendiğini işitme.
2. Kendisine emir veren, yönlendiren seslerin işitilmesi.
3. Kendisiyle kavga eden, tartışan seslerin işitilmesi.
Bu belirtiler daha çok ABCD semptomları olarak hatırlanır. İşitme halüsinasyonları, düşünce yayınlanması, düşüncelerinin kontrol edildiği düşüncesi, sanrısal algılama.
Tipik semptomlar: 2 veya daha fazla bulunmalı, her biri bir aydan uzun sürmeli (şayet semptomlar tedavi ile geriledi ise daha az sürse de kabul edilebilir)
o Duygulanımda küntleşme
o Varsanı (halüsinasyonlar)
o Sanrı
o Dezorganize konuşma (konuşmada düzen bozukluğu)
o Dezorganize (çok dağınık) davranış (ör; uygunsuz giyinme, sık sık ağlama) veya katatonik davranış
o Negatif semptomlar (konuşmanın ve istencin azalması gibi)
o Toplumsal ve iş uyumunda bozukluk
Bunlardan iki ya da daha fazlasının hastada bulunması zorunludur. Bu belirtiler en az bir ay sürmüş olmalıdır.
Şizofreni tanısı koyabilmek için tipik semptomlara ek olarak;
• Toplumsal ve iş yaşamında bozukluk
• Süre : Hastalık belirtileri en az 6 ay sürmeli
• Şizoaffektif bozukluk ve duygudurum bozukluğu olmaması
• Fiziksel tıbbi bir duruma ya da madde/ilaç kullanmaya bağlı olmaması
• Yaygın gelişimsel bozukluk öyküsü olduğunda varsanıların, sanrıların en az bir ay devam etmesi gerekmektedir.

Şizofreni tipleri
DSM-IV sınıflamasına göre şizofreni beş alt tip ihtiva etmektedir:
• Paranoid tür: Bazen dine aşırı düşkünlük, metafizik, filozofik ya da cinsel uğraşlar görülür. Rahatsızlığı kabul etmez, belirtileri gizlemeye çalışır, sanrıları yüzünden savunmaya geçer ve toplumdan uzaklaşırlar. Düşünce bozuklukları baskındır. Kötülük görme sanrıları, büyüklük sanrıları, etkilenme fikir ve sanrıları, alınganlık, kuşkuculuk bu türde sık görülen düşünce bozukluklarıdır. Başlangıcı genellikle yavaş ve daha geç yaştadır.
• Dezorganize (Hebefrenik) tür: Düşünce ve devinim bozuklukları baskındır. Kişilikte dağılma ve yıkım hızlıdır. Hasta kendi özel dünyasında yaşar. Davranışlar ilkel ve çocuksudur. Kısa zamanda duygusal tepkilerde oynamalar (labilite), yüzeysellik, uygunsuzluk, sözcük uydurma (neolojizm), tutarsız sanrılar, yineleyici basmakalıp konuşmalar, ayrıca varsanılar daha sonra ortaya çıkmaktadır. Başlangıcı genç yaşta akut, renkli pozitif belirtilerle başlamaktadır. DSM kodlamasında dezorganize; ICD kodlamasında ise hebefrenik şizofreni olarak geçer.
• Katatonik tür: Devinim (hareket) bozuklukları baskındır. Dış çevre ile ilişkisini kesmiş gibi görünse de çevrede olup bitenleri tanımakta ve kaydetmektedir. Hastalar belli bir duruşta uzun süre kalır ve dışardan gelen tepkilere yanıt vermez (donakalma), katatonik dalgınlık, katatonik taşkınlık, karşıtçılık gibi belirtiler görülmektedir. Başlangıcı çoğunlukla 15-25 yaş arasında ve aniden olmaktadır.
• Ayrışmamış tür: Paranoid, dezorganize ve katatonik tür ayrışmamıştır.
• Kalıntı (Rezidüel) tür: Daha çok negatif belirtilerin baskın olduğu süreğen şizofrenik bozukluktur. Değişmeye karşı istek ve ilgi azdır. Duygu küntlüğü, vurdumduymazlık, girişim ve eylem azlığı, toplumdan kopukluk, düşüncede somutlaşma ve fakirleşme, kendine iyi bakmama gibi negatif belirtiler gözlenir. Bir ya da birkaç aktif şizofrenik depreşmeden sonra başlamaktadır.
ICD-10 sınıflama sisteminde ise bu türlere ek olarak iki alt tip daha vardır.
• Şizofreni-ardı çökkünlük: Şizofrenik depreşmenin ardından hasta çok belirgin çökkünlüğe girebilir. Daha çok negatif belirtiler bulunmakla birlikte pozitif belirtiler de gözlenir. Kalıntı şizofreniden ayırmak zor olabilir. Ayırıcı tanı için hasta öyküsü önemlidir.
• Basit şizofreni: Sinsi ve yavaş başlayan ve daha çok negatif belirtilerin baskın olduğu şizofreni türüdür. Genellikle sanrılar, varsanılar, hareket bozuklukları görülmez. Kalıntı şizofreniden ayrımı öykü ile yapılır.
• Belli Organik Nedenli Psikozlar: Genellikle belli fiziksel ve yerel bulgu vermeyen organik beyin sendromlarında önemli belirtiler bilişsel yetilerdeki bozukluklarla ilgilidir. Oysa şizofrenide genellikle bilinç, yönelim, bellek, zeka alanında çok belirgin bozukluk olmaz. Epilepsi ve toksik etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan kimi beyin hastalıklarında, şizofreniye özgü düşünce ve davranış biçiminin uzun sürmemesi ayırıcı tanıda önemlidir. Toksik etkenlerle ortaya çıkan ve şizofreniden ayırt edilmesi gereken psikozlarda asıl ayırıcı tanı ilaç alışkanlığı öyküsüdür.
Şizofreniye Benzer Psikozlar:
o Psödo-psikoz’da genellikle başlangıç ağır, akut ruhsal travmayla birden kısa sürede olur ve klinik görünüm çok renklidir. Hastanın belirtilerinde yapaylık, delilik oyunu oynadığı izlenim, belirgin birincil ve ikincil kazançların bulunması, kısa sürmesi ve aileden alınan bilgide içine kapanık olmayan bir kişilik yapısı ve uyum biçimi gibi ipuçları ayırıcı tanıya yardımcı olmaktadır.
o Şizofreniye benzediği bildirilen ve kimi toplumlara özgü ruhsal bozukluklar olarak tanımlanan Amok, Latah, Wihtiko çılgınlıkları ağır, akut psikoz durumlardır.
o Yaygın gelişimsel bozukluklar olarak bilinen otizm ve Asperger sendromu gibi hastalıklar çocukluğun erken dönemlerinde başlarlar ve yetişkin yaşa dek kendilerine özgü belirtileri taşırlar.
o Kimi orta veya hafif zeka geriliklerinde varsanılar, sanrılar ve acayip davranışlarda akut çılgınlık durumları ortaya çıkabilir ve bunlar kronikleşebilir. Zeka geriliği durumunun saptanmasıyla şizofreniden ayrılır.
• Paranoid Bozukluklar: Sanrıları çoğu kez oldukça düzenli hatta inandırıcı gibidir. Şizofrenide ise sanrılar dağınık, tutarsız, acayiptir.
• Duygudurum Bozuklukları: Bu bozukluklarda temel olarak şizofrenideki dereistik düşünce yapısı, otistik yaşam biçimi görülmez.
• Psikonevrozlar: Genellikle gerçeği değerlendirme yetisi bozulmaz ve şizofrenide görülen ağır dereistik düşünce görülmez.
Gidiş ve sonlanış
Şizofreni çok değişik gidiş ve sonlanış gösteren süregen bir bozukluktur. Gidiş ve sonlanışın değerlendirilebilmesi için genellikle şu ölçütler kullanılır: hastalığın belirtileri, iş uyumu, toplumsal uyumu, hastaneye yatış sayısı ve süresi, bilişsel yetileri, genel sağlığı, özkıyım (intihar).
Olumlu gidiş göstergeleri:
• Başlangıcın birden, renkli pozitif belirtilerle gelişmesi
• Hastalığın ortaya çıkmasında ağır çevresel stres etkenlerinin fazlalığı.
• Hastalığın türünün katatonik veya şizo-affektif olması.
• Aile ortamının düzenli, duygu dışavurumunun düşük olması.
• Sağaltıma erken dönemde başlanan, düzenli devam eden durumlar.
• Gelişmekte olan ülkelerde şizofreni prognozu gelişmiş ülkelere göre daha iyidir.

Olumsuz gidiş göstergeleri:
• Hastalığın erken yaşta başlaması ve gelişmesi
• Hastalık öncesi kişiliğin şizoid ya da şizotipal oluşu, belirtilerin sinsi ve yavaş ortaya çıkışı
• Hastaneye yatma sayısının çok, yatma sürelerinin uzun, iyileşme durumlarını kısa olması
• Negatif belirtilerin baskın olması
• Ailede kalıtımsal yükümlülüğün (kalıtımsal yatkınlık, ailede hasta birey olması) yüksek olması
• Aile ortamının bozuk, duygu dışavurumunun yüksek oluşu
• Hastanın kendisinden, ailenin ve çevrenin hastadan beklentilerinin yüksek ve aşırı baskılı olması.
Beklentiler yükseldikçe ve hastalar bunu karşılayamadıkça düş kırıklarına bağlı öfke ve üzüntü tepkilerinin daha şiddetli olması beklenir. Bu nedenle ailenin hasta hakkındaki emellerini daha gerçekçi, alçak gönüllü bir düzeye çekmesi sağlanmalıdır. Bunun sağaltımda da önemli bir yeri vardır.

Şizofreniklerde intihar akut dönemlerde hiç beklenmedik anda birden olabilir. Bazı ağır negatif belirtili, yetiyitimli süregen hastalar planlayarak kendilerine kıyabilir. Şizofreniklerde özkıyım riskini artıran faktörler arasında; erkek olma, bekarlık, işsizlik, toplumdan yalıtılmış olmak, çökkünlük, çaresizlik, önemli bir yitim ve ilaç/madde bağımlılığı sayılabiliir.